Ramenní kloub II.

Pro připomenutí našich bolístek dávám článek pana MUDr Petra Judy.

Všechna sportovní odvětví, která zatěžují rameno nad úrovní horizontály (tzv. overhead aktivity), ho vystavují extremnímu zatížení, které může vést k jeho poškození. To se projevuje bolestmi kloubu a nemožnosti vyvinutí dostatečné síly při hodu, vrhu nebo smeči. Podobnými potížemi bývají postiženi volejbalisté , oštěpaři, tenisté apod. K provedení smeče nebo hodu jsou na rameno kladeny zcela protichůdné nároky. Dostatečná volnost pro extremní zevní rotaci při nápřahu a zároveň pevnost a integrita kloubního pouzdra s okolními strukturami hlavně na přední straně kloubu, která zabraňuje subluxaci (lehkému posunu hlavice pažní kosti vřed) a tím pádem k nestabilitě. Při opakovaném zatěžování ramena dochází k adaptivním změnám na měkkých tkáních a kostech, jejichž výsledkem je porušení rovnováhy mezi rozsahem pohybu (mobilitou) a pevností kloubu (stabilitou). Vzniká bolest a omezení výkonu. Přesná diagnostika, kde je chyba, bývá velice obtížná i při použití moderních zobrazovacích metod. Poruchy tohoto dynamického procesu těžko odhalí zobrazovací metoda (např. magnetická rezonance, CT, ale i rtg), které se těžko dají využít právě ve fázi pohybu. Takže dost často jsou nálezy falešně negativní a neodhalí vlastní příčinu, která se objevuje jen při pohybu. Konzervativní léčba musí být velmi komplexní, operační léčba u vrcholových sportovců nemá tak dobré výsledky, jak se ještě před pár lety udávalo. Jinými slovy, jakmile se do ramena nějakým způsobem zasáhne, již to nikdy nebude úplně zdravý a nebolestivý kloub. I když to působí dost pesimisticky, je to realita. V mém okolí je několik volejbalistů po stabilizaci ramena, kteří se sice do vrcholového sportu vracejí, ale na potíže (i když mnohdy podstatně menší) si stěžují. Možnosti léčby jsem popsal v předcházejících článcích. Nyní bych se chtěl zaměřit na biomechaniku hodu. To není sice přímo v „náplni práce“ ani trenéra, ani lékaře, ale oba by ji měli znát. Jeden kvůli prevenci a druhý kvůli diagnostice. Nejde pouze o vlastní pohyb, ale i o generování a přenášení energie a tím realizaci vlastní smeče, hodu, vrhu apod. Postupná a koordinovaná aktivace jednotlivých segmentů těla se nazývá kinetický řetězec. U smeče je to otevřený kinetický řetězec, na jehož konci je ruka a zápěstí. Energie se generuje z odrazu od země a zvyšuje se přenosem přes kolena, kyčle na trup. Zde se jí tvoří zhruba 50%. Důležitým faktorem v tomto segmentu je dobrá stabilita i flexibilita. Zde je vidět, že k ráně do míče nestačí mít pouze silnou paži, ale i stabilní a stabilizovanou polohu trupu a dolních končetin. A logicky by se zde měl ihned připomenout význam pevného břicha a zad. Vlastní ramenní kloub a lopatka působí jako spojovací článek mezi již zmíněným segmentem a dalším segmentem, kterým je paže. Jakákoliv porucha jakéhokoliv článku tohoto kinetického řetězce může mít za následek přetížení a tím pádem i poškození jednotlivých struktur ramenního kloubu. Tedy na příčině potíží ramena se může podílet např. i slabé břišní svalstvo, zkrácené vzpřimovače trupu, slabé nohy apod. Když si to člověk promítne zpět do celého pohybu při smečování, je to logické. Větší prohnutí zad má za následek, že míč je udeřen nad úrovní těla a tím pádem je rameno v jiné poloze, než, když je udeřen před tělem apod. Vlastní kinetiku kloubu jsem již tenkrát popsal. Tak jen stručně, kde vznikají poruchy. Při extremní zevní rotaci ve fázi nápřahu může dojít k přetížení poškození předních struktur kloubu. Zde je pouze kloubní pouzdro a šlacha dlouhé hlavy bicepsu jako hlavní stabilizátor. Zároveň, jakmile se dostane rameno nad horizontálu, dochází k zmenšení prostoru mezi hlavicí a klíční kostí a akromionem (nadpažkem) a může vznikout tzv. impingement. Při úderu do míče může dojít k natržení nebo natažení nedostatečně protažených zevních rotátorů paže a zadní části pouzdra. Samozřejmě, že může jít také o mikrotraumata, tedy miniaturní opakované úrazy, kterých si sportovec ani nepovšimne. Tuhá jizva, kterou se postižené struktury hojí, potom brání dokončení vlastní smeče, kdy se provádí v ramenu vnitřní rotace. Dost velkou roli v tomto pohybu hraje lopatka. To jsem tehdy neuvedl. Je to ale logické. Lopatka tvoří podstatnou část ramenního kloubu a tou je kloubní jamka. A jakákoliv porucha lopatky má za následek to, že vlastní jamka se dostává do jiné polohy k hlavici kloubu pocházející z pažní kosti. Takže stabilizátory lopatky mají při zajištění normálních poměrů v ramenu velkou roli. Uvádí se několik typů poruch lopatky. Prvním typem je oddálení pouze dolního pólu lopatky od hrudníku. Příčinou je zkrácení velkého a malého prsního svalu (pectoralis major a minor) a eventuálního zkrácení zadní části kloubního pouzdra. Druhým typem je oddálení celého vnitřního okraje lopatky od hrudníku a její vnitřní rotaci vůči tělu. Příčinou jsou slabé mezilopatkové svaly (rhomboidei), porucha trapezového svalu a přední pilovitého svalu (serratus anterior). Poruch postavení lopatky se dá všimnout, ovšem musíme na ně myslet. Preventivní a nakonec i léčebná opatření logicky vycházení z předchozího. Protahovat zkrácené struktury a posilovat oslabené svalstvo a navíc tonizovat stabilizátory, které posílit přímo nelze (šlachy, vazy, kloubní pouzdro). Možná se opakuji, ale rameno je prevít a je lepší všem potížím předejít než je potom léčit. Ovšem, pokud člověk toho moc o ramenu nebude vědět, potom se těžko může nějak v této problematice orientovat. Tak doufám, že i malé opakování není na škodu.